Adınız-Soyadınız *

E-Mailiniz *

Yaşı *

Kilonuz ve Boyunuz

Eşinizin Yaşı *

Mesleğiniz

Evlilik Süresi *

Ağrılı Adet Görme

Adet Düzeni

Memelerden Kendiliğinden Sür Gelmesi (Galaktore)

Deri Üzerinde Aşırı Tüylenme (Hirsutism)

Daha Önce Yapılan Tetkiklerin Sonucu

Daha Önce Düşük Yaptınız Mı?

Akraba Evliliği Mi?

Kalıtsal Bir Rahatsızlığınız Var Mı?

Geçirdiğiniz Operasyonlar

Daha Önce Geçirdiğiniz Hastalıklar

En Son Doktor Kontrolünüz Ne Zaman Yapıldı?

Eşinizin Sperm Analiz Sonucu

Kullanmış Olduğunuz İlaçlar ve Daha Önce Yapılan Tedavilerin Sonucu (Hapla Yumurtalıkların Uyarılması, İğne ile Yumurtalıkların Uyarılması, Aşılama, Tüp Bebek, Mikroenjeksiyon)

Şu Andaki Tedavi Aşamanız

Bulunduğunuz İl

Telefon Numaralarınız

Probleminiz *

Yanında * olanların doldurulması soruların değerlendirilmesinde yardımcı olacaktır.